Autowijziging

| Meer

Autowijziging

Via onderstaand formulier kunt u een autowijziging doorgeven. Voor een goede verwerking verzoeken wij u alle verplichte velden correct in te vullen. Deze velden herkent u aan: *.

Indien u nog opmerkingen heeft kunt u dit onderaan het formulier aangeven.

Gegevens verzekeringnemer:
Velden met een * zijn verplicht

Voorletters:	*
Voorvoegsels:
Achternaam:	*
Postcode:	*
Huisnummer:	*
Plaats:	*
Telefoonnummer:	*
Emailadres:	*
Polisnummer:	*

Gegevens verzekerd object:

Kenteken vorige auto:

Verkocht per:

Nieuwe voertuig:

Aankoopdatum:	*	(datum tenaamstelling kenteken)
Merk:	*
Type:	*
Bouwjaar:	*
Kenteken:	*
Meldcode:	*	(Laatste 4 cijfers chassisnummer)

Gewicht
volgens kentekenbewijs

Gewenste dekking: *

Gewenste extra dekking:
Ongevallen Inzittenden Schadeverzekering Inzittenden Rechtsbijstand

Oorspronkelijke cataloguswaarde:		(alleen bij WA Casco dekking)
Dagwaarde:		(alleen bij WA Beperkt Casco dekking)

Is het voertuig voorzien van een alarminstallatie of startonderbreker?
Zo ja, welke klasse?

Eventuele opmerkingen of vragen: