Aanvraag mobiele apparatuur

Aanvraag mobiele apparatuur

Deze verzekering afsluiten
Hartelijk dank voor uw interesse in deze verzekering. Sluit hieronder uw verzekering bij ZO. U heeft uw verzekeringspapieren dan binnen 5 werkdagen in huis. U krijgt automatisch per e-mail een bevestigingsmail toegestuurd, inclusief de voorwaarden, de internetclausule en een opzegkaartje (indien nodig voor het opzeggen van uw huidige verzekering).

Alleen velden met * bent u verplicht in te vullen.

Gegevens aanvrager
Voorletters *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Geslacht	man vrouw
Straatnaam *
Huisnummer *
Huisnummertoevoeging
Postcode *
Woonplaats *
Geboortedatum *	--
Telefoon
Fax
E-mail *
Bank/Gironummer

Gegevens dekking
Ingangsdatum verzekering *	--
Nieuwwrd. ongespec.	Geen

Gespecificeerde opgave van mobiele apparatuur (alleen bij artikelen met aankoopprijs van meer dan EUR 250)
Object 1
Omschrijving incl. merken en nummer object 1
Aankoopdatum	--
Aankoopprijs
Object 2
Omschrijving incl. merken en nummer object 2
Aankoopdatum	--
Aankoopprijs
Object 3
Omschrijving incl. merken en nummer object 3
Aankoopdatum	--
Aankoopprijs
Object 4
Omschrijving incl. merken en nummer object 4
Aankoopdatum	--
Aankoopprijs
Object 5
Omschrijving incl. merken en nummer object 5
Aankoopdatum	--
Aankoopprijs
Object 6
Omschrijving incl. merken en nummer object 6
Aankoopdatum	--
Aankoopprijs

Algemeen
Zijn er gevaarverhogende omstandigheden voor een van de verzekerden, waaronder begrepen een strafrechtelijk verleden binnen de laatste 8 jaren? *	Ja Nee
Heeft enige maatschappij ooit aan verzekeringnemer:
een verzekering afgewezen, opgezegd, *	Ja Nee
bijzondere voorwaarden gesteld? *	Ja Nee

Premiebetaling
Gaat u er mee akkoord dat de premie automatisch wordt geincasseerd? *	Ja Nee

Algemene gegevens
Heeft u, in de laatste 3 jaar, schade gehad met mobiele apparatuur? *	Ja Nee
Aantal schades

Datum aanvraag
Datum