Aanvraag mobiele apparatuur

| Meer

Aanvraag mobiele apparatuur

Deze verzekering afsluiten
Hartelijk dank voor uw interesse in deze verzekering. Sluit hieronder uw verzekering bij ZO. U heeft uw verzekeringspapieren dan binnen 5 werkdagen in huis. U krijgt automatisch per e-mail een bevestigingsmail toegestuurd, inclusief de voorwaarden, de internetclausule en een opzegkaartje (indien nodig voor het opzeggen van uw huidige verzekering).

Alleen velden met * bent u verplicht in te vullen.
Gegevens aanvrager

Voorletters *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Geslacht
Straatnaam *
Huisnummer *
Huisnummertoevoeging
Postcode *
Woonplaats *
Geboortedatum * --
Telefoon
Fax
E-mail *
Bank/Gironummer
Gegevens dekking

Ingangsdatum verzekering * --
Nieuwwrd. ongespec. Geen
Gespecificeerde opgave van mobiele apparatuur (alleen bij artikelen met aankoopprijs van meer dan EUR 250)

Object 1
Omschrijving incl. merken en nummer object 1
Aankoopdatum --
Aankoopprijs
Object 2
Omschrijving incl. merken en nummer object 2
Aankoopdatum --
Aankoopprijs
Object 3
Omschrijving incl. merken en nummer object 3
Aankoopdatum --
Aankoopprijs
Object 4
Omschrijving incl. merken en nummer object 4
Aankoopdatum --
Aankoopprijs
Object 5
Omschrijving incl. merken en nummer object 5
Aankoopdatum --
Aankoopprijs
Object 6
Omschrijving incl. merken en nummer object 6
Aankoopdatum --
Aankoopprijs
Algemeen

Zijn er gevaarverhogende omstandigheden voor een van de verzekerden, waaronder begrepen een strafrechtelijk verleden binnen de laatste 8 jaren? *

 
Heeft enige maatschappij ooit aan verzekeringnemer:
 
een verzekering afgewezen, opgezegd, *
bijzondere voorwaarden gesteld? *
Premiebetaling

Gaat u er mee akkoord dat de premie automatisch wordt geincasseerd? *
Algemene gegevens

Heeft u, in de laatste 3 jaar, schade gehad met mobiele apparatuur? *
Aantal schades
Datum aanvraag

Datum